Questionnaire avant votre visite

Votre peau

Comment décririez-vous votre peau ?

Sèche Normale Mixte Grasse Je ne sais pas

Votre peau est-elle sensible ou réactive ? (facultatif)

Pas du tout Un peu Beaucoup

Quelles sont vos préoccupations principales ? (facultatif) — plusieurs réponses possibles

Déshydratation, tiraillements Imperfections, acné Points noirs, pores dilatés Rougeurs Taches pigmentaires Rides, perte de fermeté Teint terne Cernes, poches

Qu'aimeriez-vous améliorer en priorité ? (facultatif)

Vos habitudes de soin

Votre routine actuelle (produits utilisés le matin et le soir) (facultatif)

Utilisez-vous une protection solaire ? (facultatif)

Tous les jours Parfois Jamais

Vous démaquillez-vous / nettoyez-vous la peau chaque soir ? (facultatif)

Toujours Parfois Rarement

Soins esthétiques ou médicaux récents (peeling, laser, injections…) : lesquels et quand ? (facultatif)

Votre mode de vie

Quelle quantité d'eau buvez-vous par jour ? (facultatif)

Moins d'1 litre 1 à 1,5 litre Plus de 1,5 litre

Votre sommeil (facultatif)

Bon Moyen Mauvais

Votre niveau de stress (facultatif)

Faible Modéré Élevé

Fumez-vous ? (facultatif)

Non Oui

Votre exposition au soleil (facultatif)

Faible Modérée Importante

Votre santé (confidentiel)

Allergies connues (cosmétiques, huiles essentielles, aliments, médicaments…) (facultatif)

Traitements en cours, notamment pour la peau (isotrétinoïne, rétinoïdes, antibiotiques, corticoïdes…) (facultatif)

Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ?

Non Enceinte Allaitante Je préfère en parler de vive voix

Problèmes de peau diagnostiqués (eczéma, rosacée, psoriasis, herpès…) (facultatif)

Autre chose à signaler ? (facultatif)

J'accepte que mes réponses, y compris mes informations de santé, soient utilisées uniquement pour adapter mon soin en toute sécurité. Elles restent strictement confidentielles. En savoir plus

J'accepte que ces informations soient utilisées pour me répondre. Elles ne sont jamais transmises à des tiers. En savoir plus

Vous

1Votre peau

2Vos habitudes de soin

3Votre mode de vie

4Votre santé (confidentiel)

Votre peau

Vos habitudes de soin

Votre mode de vie

Votre santé (confidentiel)